Midgut volvolus

إن انفتال المِعي المتوسط  (Midgut volvulus) هو مضاعفة خطيرة، لعيب خَلقي في تطور المِعي لدى الجنين, ويؤدي لنتائج مأساوية, إلا إذا عولج بسرعة بواسطة جراحة.

إن هذا العيب هو عبارة عن فشل في تثبيت المِعي لجدار البطن الخلفي في الجنين, وهي عملية تطورية يُفترض أن تحدث خلال الأسابيع 6 – 12 من حياته.

يدخل المِعي (يتراوح طوله بين 1 - 2 متر) في العملية السليمة, لجوف البطن, من خلال الجدار الأمامي، ويتثبت في الجدار الخلفي بواسطة "أغلفة الصِّفاق" (Peritoneum) التي تحتوي بين طياتها على إمدادات الدم للمِعي؛ ولكن, عند فشل العملية, لسبب غير معروف, يتعرض المِعي لإمكانية انفتاله حول محوره الضيّق؛ وتكون النتيجة انسداد جوف المِعي، ومن ثم انسداد الأوعية الدموية ونَخر (necrosis) المِعي الدقيق بأكمله، بالإضافة لنصف المِعي الغليظ. توجد أيضًا، درجات أقل خطورة، وتشمل فقدان جزء من الأمعاء.

يُحدّد تشخيص انفتال المِعي المتوسط عادة، في الشهر الأول من حياة الوليد، وكما ذكرنا سابقًا، قد تختلف شِدّة الأعراض، الأمر الذي يعكس طول مقطع المِعي المشترك في الانفتال. إن الأعراض الأوليّة هي تقيؤات ذات محتوى صفراويّ (Biliary – مراريّ)، بلون أصفر أو أخضر مع انتفاخ ثابت للبطن. يُسد جوف المِعي بسبب الانفتال، وفيما بعد تتوقف أيضًا، إمدادات الدم للمِعي؛ وفقًا لذلك، تأخذ الآلام بالتزايد, فيما بعد, وتتحول التقيؤات لدموية, ويمكن ظهور إخراجات دموية. تتطور حالة صدمة بسرعة على خلفية فقدان السوائل ونَخر المِعي. يتمثل العَرَض السريري الخطِر أيضًا، في فحوصات الدم.

الاستعداد للعملية: إن العامل الزمني أمر حاسم لإيقاف تفاقم وضع المريض، يجب أن يكون اتخاذ القرار بإجراء الجراحة سريعًا. قد يؤدي  التأجيل في اتخاذ  القرار, بهدف إجراء فحوصات غير ضرورية, لفقدان جزء ملحوظ من الأمعاء, أو حتى فقدان المِعي بأكمله.

تكفي الصور السينية البسيطة التي تدل عادة, على انسداد الأمعاء في جزء قريب من المعدة. يشمل الاستعداد للجراحة، إعطاء المريض السوائل بالتسريب الوريدي, أحيانًا، توجد حاجة لإجراء تسريب دموي, إعطاء مضادات حيوية وإدخال قثطار (Catheter) تصريف للمعدة.

الجراحة: يظهر المِعي, مع فتح جدار البطن بشق كبير, في الغالب, بلون غامق حتى أسود، ويكون ملتفًّا حول محوره, أحيانًا لأكثر من 360 درجة.

إن الخطوة الأولى، هي إدارة المِعي عكس عقارب الساعة قدر الحاجة, حتى تخليصه بشكل كلي وتدفئته بسوائل دافئة, أحيانًا لدقائق عدة، وذلك لإعادة تدفق الدم وإعادة المِعي لحيوية كاملة.

خطوات إضافية تشمل: استئصال الألياف السَّادَّة للمِعي وإرجاع المِعي لجوف البطن بالترتيب الصحيح، بعد استئصال الزائدة (appendix).

إذا لم يرجع المِعي لحيويته, يجب استئصال الأجزاء المصابة بالنخر, بينما يجب إبقاء الأجزاء المشكوك بأمرها, حتى لو تطلب الأمر إجراء جراحة إضافية بعد 24 ساعة. فقد يتبيّن في الجراحة الثانية، أنّ أجزاء من هذه الأمعاء عادت لحيويتها. يتم بَذل هذه الجهود لتجنُّب تطور متلازمة الأمعاء القصيرة (Short bowel syndrome)، كنتيجة لاستئصال واسع للأمعاء، الأمر الذي يؤدي للاعتماد على تسريب سوائل غنية بالسعرات الحرارية, أحيانًا لمدى الحياة. تكتنف هذه الحالة الكثير من المضاعفات، التي تؤدي إلى إصابة واسعة بالأمراض، وقد تصل إلى حد خطر الموت.

إن البديل لهذه الحالة هو زرع أمعاء, وهي عملية غير ناجحة، مقارنة بزرع أعضاء أخرى مثل الكلى, القلب والكبد. نسبة النجاح منخفضة جدًّا, والمضاعفات عديدة.

لا شك أن الإطعام بالأنبوب (Tube feeding) الوريدي، هو تقدّم كبير يساعد في بقاء الأطفال الذين خضعوا لاستئصال أمعاء واسع، بسبب مضاعفة انفتال المعي، على قيد الحياة.

إن انفتال المعي هو حَدَث سريري، يستلزم الانتباه لحالة الوليد أو الرضيع المتفاقمة، وذلك للتدخل بجراحة في أقرب وقت ممكن. تضمن العملية في مرحلة مبكرة إنقاذ الأمعاء، وتحاشي الاستئصال الواسع للمعي المصاب بالنخر.

إن انفتال المِعي المتوسط هو مضاعفة خطيرة تنجم عن عيب خَلقي في تطور المِعي لدى الجنين، وتؤدي إلى نتائج مأساوية ما لم تُعالج بسرعة عن طريق الجراحة.

يتمثل هذا العيب الخَلقي في فشل تثبيت المِعي بالجدار الخلفي للبطن أثناء نمو الجنين، وهي عملية تطورية طبيعية يُفترض أن تحدث خلال الأسابيع من 6 إلى 12 من الحياة الجنينية.

كيف يحدث الانفتال؟

في الحالة السليمة، يدخل المِعي (الذي يتراوح طوله بين 1 إلى 2 متر) إلى جوف البطن عبر الجدار الأمامي، ويتثبت في الجدار الخلفي بواسطة "أغلفة الصِّفاق" (Peritoneum) التي تحتوي بين طياتها على الأوعية المغذية للمِعي. أما عند فشل هذه العملية لسبب غير معروف، يصبح المِعي عُرضة للانفتال والدوران حول محوره الضيق، مما يؤدي إلى:

• انسداد جوف المِعي.
• انسداد الأوعية الدموية المغذية.
• نَخر (necrosis) المِعي الدقيق بأكمله، بالإضافة إلى نصف المِعي الغليظ (وتوجد درجات أقل خطورة تشمل فقدان جزء ألمع من الأمعاء).

يُشخَّص انفتال المِعي المتوسط عادةً خلال الشهر الأول من حياة المولود. وتختلف شدة الأعراض بناءً على طول الجزء الملتف من المِعي.

الأعراض السريرية الشائعة:

• التقيؤ الصفراوي (المراري): يكون بلون أصفر أو أخضر، وهو العَرَض الأولي الأكثر أهمية.
• انتفاخ البطن: يكون ثابتاً وملاحظاً.
• تزايد الآلام: تشتد الآلام مع توقف إمدادات الدم للمِعي.
• أعراض متقدمة: تحول التقيؤ إلى دموي، وظهور إخراجات دموية.
• الصدمة: تتطور حالة الصدمة سريعاً نتيجة فقدان السوائل ونَخر المِعي، وتظهر خطورة الحالة بوضوح في فحوصات الدم.

1. الاستعداد للعملية الجراحية:

يُعد عامل الوقت حاسماً لإيقاف تفاقم وضع المريض؛ لذا يجب اتخاذ قرار الجراحة بسرعة فائقة. إن التأجيل بهدف إجراء فحوصات غير ضرورية قد يؤدي إلى فقدان جزء كبير من الأمعاء أو حتى الأمعاء بأكملها.

تكفي عادةً الصور السينية البسيطة التي تدل على انسداد الأمعاء في جزء قريب من المعدة. ويشمل التحضير للجراحة ما يلي:

• إعطاء السوائل عن طريق الوريد (ونقل الدم عند الحاجة).
• إعطاء المضادات الحيوية.
• إدخال قثطار (Catheter) لتفريغ محتويات المعدة.

2. خطوات الجراحة:

عند فتح جدار البطن بشق جراحي كبير، يظهر المِعي غالباً بلون غامق أو أسود، ويكون ملتفاً حول محوره (أحياناً لأكثر من 360 درجة).

• فك الانفتال: تتم إدارة المِعي عكس عقارب الساعة لتخليصه كلياً، ثم تدفئته بسوائل دافئة لعدة دقائق لإعادة التروية الدموية وحيويته.
• الإجراءات التكميلية: استئصال الألياف السادّة، وإرجاع المِعي إلى جوف البطن بالترتيب الصحيح، بعد استئصال الزائدة الدودية (appendix).

3. التعامل مع الأجزاء المتضررة بالنخر:

إذا لم يسترد المِعي حيويته، يتم استئصال الأجزاء المصابة بالنخر، بينما يُبقى على الأجزاء المشكوك بأمرها لإعادة فحصها عبر جراحة ثانية بعد 24 ساعة؛ حيث قد يتبيّن استعادة حيويتها. تُبذل هذه الجهود لتجنب حدوث متلازمة الأمعاء القصيرة (Short bowel syndrome) الناتجة عن الاستئصال الواسع، والتي تجعل الطفل معتمداً على التغذية الوريدية مدى الحياة، وما يتخلل ذلك من مضاعفات خطيرة قد تصل لتهديد الحياة.

4. خيارات العلاج المتقدمة والتغذية:

يُعد خيار زراعة الأمعاء غير ناجح بَعد مقارنة بزراعة الأعضاء الأخرى (كالكلى والقلب والكبد)، فنسبة نجاحه منخفضة ومضاعفاته عديدة.

في المقابل، يُشكل الإطعام الوريدي بالأنبوب (Tube feeding) تقدماً كبيراً يساهم بشكل فعال في إنقاذ حياة الأطفال الذين خضعوا لاستئصال واسع للأمعاء.

خلاصة: انفتال المعي هو حدث سريري طارئ يتطلب الانتباه الفوري لتدهور حالة الوليد للتدخل الجراحي المبكر، مما يضمن إنقاذ الأمعاء وتحاشي الاستئصال الواسع للأنسجة المتنخرة.