Essential thrombocytosis

تعتبر كثرة الصفيحات الأولية, من أمراض التكاثر النقي المزمنة والنابعة من اضطراب مكتسب، يعتبر مرضاً خبيثًا على مستوى الخلايا الجذعية (خلايا الأم) المنتجة للدم. يتميز هذا المرض بتكاثر ملحوظ للنوّاء (الخلايا منتجة الصفائح الدموية) (Megakaryocytes) مختلفة في النخاع العظمي، والذي يؤدي إلى ارتفاع ملحوظِ في مستوى الصفائح الدموية  (Thrombocytes) في مجرى الدم, والمصحوب عادة، بارتفاع في مستوى خلايا الدم الحمراء أو البيضاء (خاصةً العِدلات - Neutrophil) والتي تؤدي إلى تضخّم الطحال.

إن نسبة الحدوث السنوية (Annual incendence) لمرض اضطراب كثرة الصفيحات الأولي، من 0.1%  الى 2.4 حالات لكل 100,000 شخص (0.1-2.4\100,000) خاصة في المجموعة العُمْرية 50-60؛ ونسبة شيوع الظاهرة مرتفعه أكثر لدى السيدات.

يتميز مرض كثرة الصفيحات الأولي بظهور بطيء, مع معدل بقاء (البقاء على قيد الحياة) يصل إلى 15 سنة، من موعد تشخيص المرض. أما في مرحلة متأخرة أكثر من مراحل المرض, فقد يظهر تليُّف (Fibrosis) في النخاع العظمي (مع تضخّم ملحوظ في حجم الطحال، وهناك خطورة لاحتمال تحول المرض إلى مرض ابيضاض الدم الحاد (Acute Leukemia) خلال فترة تمتد إلى 20 عاما، ويكون هذا المرض (Leukemia) صعبا جدا للعلاج.

إن أكثر ما يميّز هذا المرض هو تكاثر الصفيحات الدموية في الدورة الدموية؛ مع أن أكثر الأعراض الجانبية أو التعقيدات التي من الممكن أن تنشأ، هي ظاهرة خُثار الدم (Thrombosis)، والذي يحدث عند تجمع عدد كبير من الصفيحات؛ لا يوجد تناسب بين عدد الصفيحات ومدى الخطورة لظهور حوادث من هذا النوع, إذ تحدث أيضًا تعقيدات أو أعراض للمرض عند تجمع عدد منخفض نسبياً للصفيحات أيضًا. إن من أكثر العلامات شيوعًا للإصابة بهذا المرض, الضعف, الإجهاد, آلام الرأس, الطنين, الدوار, تشوش في الرؤية, الشعور بالنعاس أو الشعور بالبرد في أطراف الأصابع؛ كذلك من الممكن ظهور إحساس بالحرقة أو اللّسع في أكف اليدين والقدمين.

قد يؤدي هذا المرض لحدوث تعقيدات في تخثر الدم, خاصةً حدوث خُثار الدم (Thrombosis)  في الأوعية الدموية، سواء في الأوردة أو الشرايين. تميّز ظواهر التخثر التطور السريري للمرض، وكذلك تشكل السبب المركزي للإصابة بالأمراض والموت جراء داء تكاثر النّقاء. إن من بين الأعراض الجانبية للمرض أيضًا ظواهر مرضية في الدماغ, ظواهر مرضية في القلب, احتشاء الطحال, تجمع الصفيحات في الأوردة وانصمام في الرئتين, إقفار في الأصابع، وغيرها من الأعراض الجانبية. قد يظهر في بعض الأحيان، استعداد ملحوظ لنزف من الفكين والأنف, نزف دموي تحت الجلد وفي الأنسجة اللينة, ونزف في الجهاز الهضمي. تنسب اضطرابات التخثر إلى عدد الصفيحات الكبير في الدورة الدموية وللتغيرات في أدائها الوظيفي.

يرتكز تشخيص داء كثرة النقاء الأولي على دحض إمكانيات وقوع أمراض أخرى لها أعراض مشابهة، كمرض التكاثر النقي, أو مرض تكاثري آخر في الهيكل, أو أن يكون نابعًا من ردة فعل لظروف مختلفة (مثل اضطراب ثانوي لداء التكاثر النقوي)؛ كما يعتمد التشخيص على نتائج اختبارات سريرية ومجهرية, وكذلك عندما يكون أدنى مستوى للصفائح (600,000 للميكروليتر الواحد).

يتم، في بعض الأحيان، تشخيص داء كثرة النقاء عشوائيًّا عند إجراء اختبار تحليل الدم.

يهدف العلاج إلى منع الموت المبكر والحد من الأعراض الجانبية للمرض, بواسطة التحكم بعدد وحجم خلايا الدم وضمان استقرارها. أما العلاج المتبع فيعتمد على عقاقير دوائية، تعمل على إبطاء جهاز المناعة أو تكاثر الخلايا (إبطاء إنتاج الخلايا في الهيكل العظمي)، حتى يتم إبطاء سرعة إنتاج الصفائح وتقليل عددها, كما يتم استخدام جرعات مخفضة من الأسبرين (Aspirin) لمنع تجمّع الصفيحات، بواسطة منع قدرتها على التخثّر. يبدأ العلاج عادةً، عندما يكون عدد الصفيحات كبيرًا بشكل ملحوظ، أو عندما تظهر أعراض جانبية  للتجلطات أو النزيف.

يتم اختيار الأدوية التي تعمل على إبطاء جهاز المناعة وتكاثر الخلايا، مثل العلاج واسع الانتشار هيدروكسيا أورا (Hydroxyurea) (هيدرا - Hydrea) والذي يعمل على كبت مادة الدي إن أي (DNA) في الخلايا؛ ومن المعروف عن هذا الدواء أنه مصحوب بتأثيرات جانبية خفيفة وقليلة، ومع قدر منخفض من الخطورة لتطوير مرض ابيضاض الدم الحاد. إن من بين العقاقير المستعملة أيضًا, العقار ميلران (Mylran)، إلا أن هذا الدواء قد يعرض المريض لخطر احتمال الإصابة بمرض ابيضاض الدم الحاد, لذا يلائم هذا العقار المرضى الذين يكون احتمال ظهور مرض ابيضاض الدم لديهم منبوذًا, هذا، وبالمقارنة مع علاجات أكثر راحة ونجاعة للمريض. أما العقار إنترفرون - ألفا (Interferon - alfa), والذي يعمل كذلك على إبطاء عمل الجهاز المناعي وإبطاء إنتاج الخلايا النواء في نخاع العظم، فيعد علاجًا ناجعًا, إلا أن استعمالاته محدودة لكثرة الأعراض الجانبية التي قد يسببها والتي قد تكون صعبة في بعض الأحيان، وتشتمل على الضعف, آلام العضلات, فقدان الوزن, سقوط الشعر, الاكتئاب وتأثيرات تشابه أعراض الحمى. يتم حقن الإنترفرون تحت الجلد, وهذا أمر يجعل المرضى أقل استجابة لهذا العلاج. من الجدير ذكره، أنه من المقبول أن يتم علاج المرضى من النساء الحوامل باستخدام العقار إنترفرون. من العقاقير الأخرى عقار باسم أناغريلايد (Anagrelide)، الذي يستعمل مع بعض التقييدات. لقد أظهر العقار نجاعة في تخفيض عدد الصفائح بواسطة إبطاء إتمام إنتاج خلايا النوّاء في هيكل العظم, وبواسطة إبطاء إنتاج الصفائح. وكما يبدو فإن هذا الدواء لا يزيد خطر الإصابة بمرض ابيضاض الدم الحاد؛ كذلك، فمن العلاجات الأخرى, استخدام عملية فصادة الخثرات (Thrombopheresis) في الحالات الطارئة التي تسبب حدوث أعراض جانبية، متعلقة بتخثر الدم, خاصةً عند حدوث النزف بسبب تواجد عدد كبير من الصفائح, وإذا استدعت الحالة تقليلاً فوريًّا لعدد الصفائح، وهذا العلاج عبارة عن ربط المريض إلى جهاز يقوم بتنقية الدم من الصفائح، ثم يعاد الدم المخفف من الصفائح إلى جسم المريض ثانيةً. تكون هذه الوسيلة في العلاج مرافقة بعلاج دوائي مناسب.

ترتكز طريقة العلاج على تحديد مدى الخطر لحدوث أعراض متعلقة بتخثر الدم.  إن من بين عوامل الخطورة, جيل اليأس, وجود عدد كبير بشكل ملحوظ من الصفائح, عندما يكون المريض قد أصيب بأمراض أقفارية أو تخثّرية سابقة, عند وجود أعراض  نابعة من ارتفاع ملحوظ لصفائح الدم، وإذا كان المريض يعاني من مرضِ آخر مثل داء السكري وارتفاع مستوى ضغط الدم، عندما يكون المريض معرضًا لخطر كبير، يتم عادة اتباع العلاج الذي يعتمد على إعطاء المريض دواءً يعمل على تقليل عدد الخلايا (Cytoreductive) بالإضافة إلى الأسبرين. أما عند المرضى الذين ينخفض لديهم خطر الإصابة فلا ينصح علاجهم بعلاجات تقلل إنتاج الخلايا. ينصح عادة استخدام الأسبرين في العلاج, برغم أن هذه النصيحة العلاجية ليست متأصلة بعد.

أما في مسألة علاج مرضى الحالات المتوسطة, فهنالك تعدد في الآراء, إلا أنه من المتفق عليه أن الممانعة في تلقي العلاج، قد تزيد خطر الإصابة بأعراض تتعلق بتخثر الدم. أما فيما يتعلق بالعلاج بالأسبرين في هذه الحالات، فهناك اتفاق واسع على ضرورة العلاج بالأسبرين.

أما لدى المرضى الذين يعالجون بأدوية تعمل على تقليل أو خفض عدد الخلايا, فهنالك عدم وضوح بالنسبة لعدد الصفيحات المثالي. إلا أن الخطر لظهور تعقيدات في تخثر الدم، قائم ما دام عدد الصفيحات أعلى من الحد الأدنى للمستوى الموصى به, كما وهنالك توصية لتقليل عدد الصفائح، بشكل ملحوظ أقل من الحد الأدنى في بعض حالات المرض، خاصة مع المرضى الذين يصابون بتعقيدات وأعراض نزف، رغم أن عدد الصفائح سليمٌ لديهم, هذا بالإضافة للعلاج بالأسبرين. يتوجب أن يكون مستوى الصفائح الذي يُطْمح إليه أقل من 500,000 لكل ميكروليتر وحتى أقل من 400,000 لكل ميكروليتر واحد.

تُعد كثرة الصفيحات الأولية من أمراض التكاثر النقي المزمنة الناتجة عن اضطراب مكتسب، وهو مرض خبيث يصيب الخلايا الجذعية المكونة للدم. يتميز هذا المرض بتكاثر ملحوظ للخلايا النواء (الخلايا المنتجة للصفائح الدموية) في نخاع العظم، مما يؤدي إلى ارتفاع ملحوظ في مستوى الصفائح الدموية في مجرى الدم، وغالبًا ما يصاحبه ارتفاع في مستوى خلايا الدم الحمراء أو البيضاء (خاصة العدلات)، مما يسبب تضخم الطحال.

تتراوح نسبة الحدوث السنوية لمرض كثرة الصفيحات الأولية من 0.1 إلى 2.4 حالة لكل 100,000 شخص، خاصة في الفئة العمرية 50-60 عامًا، وتكون أكثر شيوعًا لدى النساء.

يتميز مرض كثرة الصفيحات الأولية بظهور بطيء، ويبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة حوالي 15 عامًا من تاريخ التشخيص. في مراحل متأخرة، قد يظهر تليف في نخاع العظم مع تضخم ملحوظ في الطحال، وهناك خطر تحول المرض إلى ابيضاض الدم الحاد خلال فترة تمتد إلى 20 عامًا، والذي يكون صعب العلاج جدًا.

أكثر ما يميز هذا المرض هو كثرة الصفيحات الدموية في الدورة الدموية. ومع ذلك، فإن أكثر المضاعفات شيوعًا هي التخثر (الخثار) الذي يحدث عند تجمع أعداد كبيرة من الصفيحات، ولكن لا توجد علاقة طردية بين عدد الصفيحات وشدة خطر التخثر، حيث يمكن أن تحدث المضاعفات أيضًا عند أعداد منخفضة نسبيًا. تشمل العلامات الأكثر شيوعًا: الضعف، الإرهاق، الصداع، طنين الأذن، الدوار، تشوش الرؤية، النعاس، والشعور بالبرودة في أطراف الأصابع، بالإضافة إلى الإحساس بالحرقة أو الوخز في راحتي اليدين والقدمين.

قد يؤدي هذا المرض إلى مضاعفات في تخثر الدم، وخاصة حدوث خثار في الأوعية الدموية (الأوردة أو الشرايين). تمثل ظواهر التخثر التطور السريري الرئيسي للمرض، وهي السبب الرئيسي للمراضة والوفاة في أمراض التكاثر النقي. تشمل المضاعفات أيضًا ظواهر مرضية في الدماغ والقلب، واحتشاء الطحال، وتجمع الصفيحات في الأوردة، والانصمام الرئوي، وإقفار الأصابع، وغير ذلك. في بعض الأحيان، قد يظهر استعداد للنزيف من اللثة والأنف، ونزيف تحت الجلد وفي الأنسجة الرخوة، ونزيف في الجهاز الهضمي. تُعزى اضطرابات التخثر إلى العدد الكبير من الصفيحات والتغيرات في وظيفتها.

يعتمد تشخيص مرض كثرة الصفيحات الأولية على استبعاد الأمراض الأخرى التي تسبب أعراضًا مشابهة، مثل أمراض التكاثر النقي الأخرى أو التفاعلات الثانوية (كثرة الصفيحات الثانوية). يعتمد التشخيص أيضًا على الفحوصات السريرية والمخبرية، بالإضافة إلى وجود عدد الصفيحات الدموية ≥ 600,000 لكل ميكروليتر.

في بعض الأحيان، يُشخص المرض بشكل عرضي عند إجراء تحليل الدم الروتيني.

يهدف العلاج إلى منع الوفاة المبكرة وتخفيف أعراض المرض عن طريق التحكم في عدد وحجم خلايا الدم وضمان استقرارها. يعتمد العلاج على أدوية تعمل على تثبيط جهاز المناعة أو تكاثر الخلايا (إبطاء إنتاج الخلايا في نخاع العظم) لتقليل إنتاج الصفائح الدموية وعددها. كما تُستخدم جرعات منخفضة من الأسبرين لمنع تجمع الصفيحات عن طريق تثبيط قدرتها على التخثر. يبدأ العلاج عادةً عندما يكون عدد الصفيحات مرتفعًا بشكل كبير أو عند ظهور مضاعفات تخثرية أو نزفية.

يتم اختيار الأدوية المثبطة للمناعة وتكاثر الخلايا مثل هيدروكسي يوريا (هيدرا)، الذي يثبط الحمض النووي (DNA) في الخلايا. يتميز هذا الدواء بتأثيرات جانبية خفيفة وقليلة، مع انخفاض خطر الإصابة بابيضاض الدم الحاد. من الأدوية الأخرى ميلران، لكنه يزيد من خطر الإصابة بابيضاض الدم الحاد، لذا يُستخدم فقط للمرضى ذوي الاحتمال المنخفض للإصابة بهذا السرطان، مقارنة بعلاجات أكثر أمانًا وفعالية. أما إنترفيرون ألفا، الذي يثبط جهاز المناعة وإنتاج الخلايا النواء في نخاع العظم، فهو علاج فعال ولكن استخدامه محدود بسبب كثرة آثاره الجانبية التي قد تكون شديدة، مثل الضعف، آلام العضلات، فقدان الوزن، تساقط الشعر، الاكتئاب، وأعراض تشبه الحمى. يُحقن الإنترفيرون تحت الجلد، مما يقلل من تقبل المرضى له. يُستخدم لعلاج النساء الحوامل. أما أناغريليدا فهو دواء آخر يُستخدم مع بعض القيود، وقد أظهر فعالية في خفض عدد الصفيحات عن طريق تثبيط إنتاج الخلايا النواء والصفائح. يبدو أنه لا يزيد خطر الإصابة بابيضاض الدم الحاد. من العلاجات الأخرى، فصادة الصفيحات (Thrombopheresis) في الحالات الطارئة التي تسبب مضاعفات تخثرية، خاصة عند حدوث نزيف بسبب عدد كبير جدًا من الصفيحات، أو عندما يتطلب الأمر خفضًا فوريًا لعددها. تتمثل في توصيل المريض بجهاز لتنقية الدم من الصفيحات ثم إعادته إلى الجسم. يُستخدم هذا العلاج مع الأدوية المناسبة.

ترتكز طريقة العلاج على تحديد مدى خطر حدوث أعراض متعلقة بتخثر الدم. من عوامل الخطورة: سن اليأس، وجود عدد كبير جدًا من الصفيحات، إصابة سابقة بأمراض إقفارية أو تخثرية، وجود أعراض ناتجة عن ارتفاع الصفيحات، أو معاناة المريض من أمراض أخرى مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم. عندما يكون المريض معرضًا لخطر كبير، يُتبع عادة علاج يقلل عدد الخلايا (Cytoreductive) بالإضافة إلى الأسبرين. أما المرضى ذوو الخطر المنخفض فلا يُنصح بعلاجهم بأدوية تقليل الخلايا. يُنصح عادة باستخدام الأسبرين في العلاج، رغم أن هذه النصيحة ليست مؤكدة تمامًا.

أما في مسألة علاج مرضى الحالات المتوسطة، فهناك تعدد في الآراء، إلا أنه من المتفق عليه أن عدم تلقي العلاج قد يزيد خطر الإصابة بمضاعفات تخثرية. أما فيما يتعلق بالعلاج بالأسبرين في هذه الحالات، فهناك اتفاق واسع على ضرورته.

أما لدى المرضى الذين يعالجون بأدوية تقلل عدد الخلايا، فهناك عدم وضوح بالنسبة للعدد المثالي للصفيحات. ومع ذلك، فإن خطر ظهور مضاعفات تخثرية قائم ما دام عدد الصفيحات أعلى من الحد الأدنى الموصى به. كما توجد توصية لتقليل عدد الصفيحات بشكل ملحوظ أقل من الحد الأدنى في بعض الحالات، خاصة مع المرضى الذين يعانون من مضاعفات نزفية رغم أن عدد الصفيحات طبيعي، مع العلاج بالأسبرين. يجب أن يكون مستوى الصفيحات المطلوب أقل من 500,000 لكل ميكروليتر، ويفضل أقل من 400,000 لكل ميكروليتر.