Duodenal ulcer

القرحة الإثناعشرية تتواجد، غالبًا، في الجزء الأول من الإثناعشرية المسمى: بصلة الإثناعشرية. تعتبر القرحة الإثناعشرية واحدة من أشكال التعبير عن الاصابة بمرض القرحة الهضمية (peptic ulcer disease) والتي تنعكس في إصابة وتقرح الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي العلوي، الناجم عن حدوث خلل في التوازن بين العوامل التي من شأنها إلحاق الضرر بالغشاء المخاطي (عدوى بجرثومة الملويّة البوابيّة).

العارض الأساسي لظهور القرحة الإثناعشرية هو الشعور بنوبات ألم في أعلى البطن (epigastrium). ويوصف الألم على أنه ذو طابع حاد، يتفاقم عند الشعور بالجوع وتخف حدته عند تناول الطعام أو بمساعدة أدوية مضادة للحموضة. في الكثير من الحالات يوقظ الألم صاحبه من النوم. ومن الأعراض الأخرى الممكنة للقرحة الإثناعشرية: الشعور بعدم الراحة في البطن العلوي، الغثيان وفقدان الشهية.

في حالات معيّنة قد تتطور القرحة الهضمية وتسبب مضاعفات من شأنها تعريض حياة المريض للخطر. المضاعفات الأساسية تشمل: ظهور نزيف دموي، يظهر عادة في 15% من حالات الاصابة بالقرحة، حدوث ثقب في جدار المعدة أو الإثناعشرية، والذي يحدث في 6% من الحالات، وانسداد مخرج (Pylorus) المعدة.

إن الفحص الأكثر دقة لتشخيص القرحة الهضمية هو القيام بإجراء تنظير داخلي (Endoscopy) لجهاز الهضم العلوي. ويتم خلال هذا  الفحص إدخال أنبوب ليّن مع كاميرا فيديو دقيقة جدا، إلى داخل تجويف المريء، المعدة والإثناعشرية. ويمكن بواسطة هذا الفحص رؤية الغشاء المخاطي للمعدة بشكل جيد، وأخذ عيّنة من النسيج بهدف الفحص الطبي – (pathological - الإختزاع)، أو للتأكد من وجود جرثومة الملويّة البوابيّة. كما يمكن، خلال الفحص، اجراء علاج للقرحة، كاستئصال الاورام الخبيثة (سلائل – Polyps) وإيقاف النزيف بواسطة سفع الوعاء الدموي أو حقن مواد مصلّبة (Sclerotherapy – معالجة بالتّصليب).

ولمنع المريض من الشعور بإحساس غير مريح أثناء الفحص، يتم إجراء تخدير موضعي للبلعوم، أو إدخال مواد مهدئة عن طريق الوريد قبل بدء الفحص. ومن الفحوصات الاخرى المتبعة، تصوير المعدة والإثناعشرية بالأشعة السينية، بعد إبتلاع مادة تباين (باريوم – Barium). لكن هذا الفحص غير دقيق ويمكن بواسطته تشخيص 70% من المرضى المصابين بالقرحة فقط. كما لا يمكن خلال هذا الفحص أخذ عينة لإجراء فحص مرضيّ أو لتحديد وجود جرثومة الملويّة البوابيّة.

على ضوء حقيقة وجود التلوث بالملويّة الوبابيّة لدى 95%-100% من المصابين بقرحة الإثناعشرية، تم في السنوات الأخيرة اعتماد توجه غير باضع لفحص الشكاوى المتعلقة بآلام البطن العلوية. ويوصى باتباع هذا التوجه المسمى "إفحص وعالج" من قبل الشباب تحت جيل الـ 45. في حال عدم وجود أعراض تنذر بوجود مرض خبيث. يوصى بإجراء فحص غير باضع لاكتشاف جرثومة الملويّة البوابيّة، وتقديم العلاج المطلوب للقضاء على الجرثومة اذا ما كان الفحص إيجابياً. هذا العلاج يساعد على الشفاء من القرحة، في حال وجودها. إذا لم يتوفر أي دليل يثبت وجود الجرثومة، فهذا يعني ان احتمال الاصابة بالقرحة ضئيل جداً، ويمكن الإكتفاء بعلاج لتخفيف الأعراض.

يهدف العلاج لشفاء القرحة، واختفاء الأعراض ومنع المضاعفات. ان تحييد الحموضة من المعدة (بواسطة مضادات الحموضة – Antacid)، أو التقليل من إفرازاتها (بواسطة أدوية تغلق مستقبلات الهيستامين H2, أو تثبط عمل مضخة الهيدروجين – PPI)، قد تؤدي لشفاء القرحة دون القضاء على جرثومة الملويّة البوابيّة، كما كان متعارفا عليه في السابق، ولكن في كل هذه الحالات تقريبا ستعود القرحة للظهور خلال سنة. أما القضاء على جرثومة الملويّة البوابيّة فيؤدي لشفاء القرحة وعدم عودتها في كل الحالات تقريبا.

في سبيل تحقيق هذا الهدف يوصى بالخضوع للعلاج بواسطة المضادات الحيوية: أموكسيسيلين (Amoxicillin) (أو مترونيدازول – Metronidazole) وكلاريثروميسين (Clarithromycin)، بالإضافة للأدوية المخففة لإفراز الحموضة من عائلة الأدوية المثبطة لمضخة الهيدروجين (PPI)، لمدة سبعة أيام. يمكن بواسطة هذا العلاج التماثل للشفاء في كل الحالات تقريبا، والقضاء على الجرثومة في 80%-90% من الحالات.

لا ترتبط قرحة الإثناعشرية بالأورام الخبيثة ولذلك لا حاجة لأخذ عينة نسيج من حاشية القرحة أو القيام بفحص متكرر بهدف التأكد من شفاء القرحة، في حال اختفاء الأعراض بعد تلقي العلاج.

في الماضي، تم علاج معظم المرضى غير المستجيبين للعلاج المحافظ، بواسطة عمليات جراحية شملت فصل العصب المبهم (Nervus vagus - عصب حركي)، أو استئصال المعدة الجزئي. لكن الحاجة للجراحة تقلصت بشكل كبير مع تطور الأدوية الجديدة المضادة لإفراز الحامض والوسائل التي تقضي على جرثومة الملويّة البوابيّة. ويتم اجراء العلاج الجراحي اليوم، فقط في الحالات النادرة التي تقع فيها مضاعفات لا يمكن علاجها بواسطة التنظير الداخلي (Endoscopy).

ملخص: قرحة الإثناعشرية هي تقرح في الغشاء المخاطي للجزء الأول من الأمعاء الإثناعشرية، وغالباً ما تسببها جرثومة الملوية البوابية. تتميز بألم في أعلى البطن يخف مع تناول الطعام، وقد تؤدي لمضاعفات خطيرة كالنزيف والثقب.

تُعد القرحة الإثناعشرية أحد أشكال مرض القرحة الهضمية (peptic ulcer disease). تظهر غالباً في الجزء الأول من الإثناعشرية، المسمى بصلة الإثناعشرية. ينشأ التقرح نتيجة خلل في التوازن بين العوامل الضارة والوقائية للغشاء المخاطي للجهاز الهضمي العلوي، وأهمها العدوى بجرثومة الملويّة البوابيّة.

أهم أعراض القرحة الإثناعشرية هو ألم حاد في أعلى البطن (الشرسوف)، يزداد مع الجوع ويخف بتناول الطعام أو مضادات الحموضة. قد يوقظ الألم المريض من النوم. تشمل الأعراض الأخرى: عدم الراحة في أعلى البطن، الغثيان، وفقدان الشهية.

قد تؤدي القرحة الهضمية إلى مضاعفات تهدد الحياة، منها: النزيف (في حوالي 15% من الحالات)، ثقب جدار المعدة أو الإثناعشرية (في 6% من الحالات)، وانسداد مخرج المعدة (البواب).

أدق طريقة لتشخيص القرحة الهضمية هي تنظير الجهاز الهضمي العلوي. يُدخل أنبوب مرن مزود بكاميرا فيديو دقيقة عبر المريء إلى المعدة والإثناعشرية. يتيح التنظير رؤية الغشاء المخاطي بوضوح، وأخذ عينات نسيجية (خزعة) لفحصها أو للكشف عن جرثومة الملوية البوابية. كما يمكن علاج القرحة خلال التنظير، مثل استئصال السلائل أو إيقاف النزيف بكيّ الوعاء الدموي أو حقن مواد مصلبة (Sclerotherapy).

ولمنع الشعور بعدم الراحة، يتم تخدير موضعي للبلعوم أو إعطاء مهدئات عبر الوريد قبل الفحص.

من الفحوصات الأخرى تصوير المعدة والإثناعشرية بالأشعة السينية بعد ابتلاع الباريوم (Barium)، لكنه أقل دقة (يكشف 70% من الحالات فقط) ولا يسمح بأخذ خزعة أو الكشف عن الجرثومة.

نظراً لارتباط قرحة الإثناعشرية بجرثومة الملوية البوابية في 95-100% من الحالات، يُعتمد في السنوات الأخيرة نهج "إفحص وعالج" غير باضع للمرضى تحت 45 سنة دون أعراض خطيرة. يُجرى اختبار غير باضع للكشف عن الجرثومة، وإذا كان إيجابياً يُعطى العلاج للقضاء عليها، مما يؤدي لشفاء القرحة. إذا كان سلبياً، تكون احتمالية القرحة ضئيلة ويُكتفى بعلاج الأعراض.

يهدف العلاج إلى شفاء القرحة وتخفيف الأعراض ومنع المضاعفات. تحييد الحموضة أو تقليل إفرازها (بمضادات الحموضة أو مثبطات مضخة البروتون PPI أو حاصرات H2) قد يشفي القرحة مؤقتاً، لكنها تعود خلال عام ما لم تُعالج الجرثومة. القضاء على الملوية البوابية يحقق شفاء دائماً في معظم الحالات.

للقضاء على الجرثومة، يُوصى بعلاج ثلاثي لمدة 7 أيام: أموكسيسيلين (Amoxicillin) (أو مترونيدازول Metronidazole) + كلاريثروميسين (Clarithromycin) + مثبط مضخة البروتون (PPI). يحقق هذا العلاج شفاء في جميع الحالات تقريباً ويقضي على الجرثومة في 80-90% منها.

قرحة الإثناعشرية غير مرتبطة بالأورام الخبيثة، لذا لا حاجة لأخذ خزعة من حافتها أو إعادة التنظير لتأكيد الشفاء إذا اختفت الأعراض بعد العلاج.

في الماضي، كان يُلجأ للجراحة (كقطع العصب المبهم أو استئصال جزئي للمعدة) للمرضى غير المستجيبين للعلاج الدوائي. أما اليوم، فقد قلّت الحاجة للجراحة بشكل كبير بفضل الأدوية الحديثة المضادة للحموضة والقضاء على الجرثومة. يُحتفظ بالعلاج الجراحي للمضاعفات النادرة التي لا يمكن معالجتها بالتنظير (Endoscopy).