مصطلح "ورم لمفي" يعني  (السرطاني) في خلايا لِمفية (لمفاوية) ويُصنف في مجموعتين محددتين: الأولى - لِمْفُومةٌ لاهودجكينيَّة (Non Hodgkin's lymphoma), والثانية - لِمْفُومةُ هودجكيِن (Hodgkin's lymphoma).

المشاهدات الوبائية (Epidemiological observation) حول العالم تشير، بشكل واضح، إلى زيادة في انتشار الأورام اللمفية بنسبة 4,8%  في السنة. وقد عُرضت فرضيات مختلفة في محاولة تفسير ذلك, لكن لم تظهر علاقة جلية بين الزيادة في نسبة انتشار الورم اللمفي وبين أي عامل محدد.

وقد تحقق، في السنوات الأخيرة، تقدم كبير في فهم المنظومات التي تحوّل اللمفاويات البائيّة (B - lymphocytes) أو اللمفاويات التائيّة (T -  lymphocytes) السليمة إلى أورام خبيثة, وخصوصا في لِمْفُومةٌ لاهودجكينيَّة. ففي بحث جزيئي لخلايا وحيدة فريدة في لِمْفُومةٌ لاهودجكينيَّة (خلايا ريد - شطرنبرغ), تم توضيح مسائل خافية ومجهولة تتعلق بالورم اللمفي.

مقارنة مع معظم أنواع السرطان, فإن إمراض (الإصابة بالمرض - Pathogenesis) الورم اللمفي هي عملية متعددة المراحل تشمل تراكم أضرار جينية متعددة تصيب طلائع الجينات الورميّة (Proto - oncogene) والجينات الكابحة للسرطان, سواء من خلال تفعيل طلائع الجينات الورمية بواسطة تأشيب (إعادة تركيب) كروموزومي (Chromosomal Translocation), أو من خلال الكبح بواسطة الطفرات في المادة الوراثية (الجينات).

وقد تم التوصل إلى برهان قاطع لهذه النتائج في تجارب أجريت على فئران تبدّليّة (فئران تمت هندستها جينيّا بغية عَرض الطفرات في جينات معينة - transgenic mice) تطور لديها ورم لمفي بعد إدخال جين معيوب إليها.

لقد تم بحث مسألة الفيروسات المكوّنة للورم (فيروس مُسَرطِن - virus - oncogenic بشكل جوهري فتبين وجود علاقة واضحة بين الفيروسات EBV ، HHV-8،  HTLV-1) وبين التنبيغ (إحدى طرق تبادل المادة الوراثية في الجراثيم - Transduction) السرطاني.
فقد تبين، مثلا, إن جينوم (مجموع الجينات في الكائن الحي – genome) الـ EBV موجود في 95% من لِمْفُومةُ بِيرْكِيت (Burkitt's Lymphoma), وإن عددا كبيرا من نُسخ الفيروس موجود في المُتَلاَزِمَةُ التَّكاثُرِيَّةُ اللِّمْفِيَّة ما بعد الزرع (Posttransplant lymphoproliferative disorder).

يتم تصنيف الورم اللمفي طبقا لمؤشرات مختلفة: النوع المناعيّ, شكل الخلايا، علامات جينية وجزيئية والظهور السريري. من خلال المقارنة بين طرق التصنيف المختلفة يظهر إن للتصنيف أهميه عليا في توقعات سير المرض (prognosis) وتخطيط العلاج للمريض، بشكل فردي.

ثمة اختلاف بارز بين الأطفال والبالغين، في  الظهور السريري وفي نوع الورم اللمفي. فبين البالغين تنتشر أكثر الأورام اللمفية من خلايا كبيرة والأورام اللمفية الجُرَيبيّه (Follicular), أقليتها ذات تصنيف هيستولوجي / نسيجيّ منخفض (Low grade)، تتقدم ببطء على مدى فترة طويلة, بينما أغلبيتها هائجة وعدوانية  (Aggressive). الظهور السريري متعدد الأشكال, بدءا بازدياد العُقـَد اللمفية غير الحساسة وغير المؤلمة, وفي الغالب غير مصحوبة (في البداية) بعلامات مجموعيّة (systemic) مثل ارتفاع درجة الحرارة, انخفاض الوزن وفقدان الشهية. ولكن, معظم العلامات السريرية تنبع من تكاثر غير مضبوط للخلايا في العُقـَد اللمفية وفي أعضاء مجاورة. وهكذا، يمكن أن تظهر صعوبات في التنفس, وذمة (edema) في الوجه, أوجاع ومضاعفات في البطن, بما في ذلك انخفاض الوزن, إسهال أو إمساك, تغير في نسيج الجلد ولونه, شحوب, نزيف في الأغشية المخاطية أو من جهاز الهضم  وتلوثات أخرى، استثنائية وخطيرة. احتمال إصابة أعضاء أخرى خارج العقد اللمفية ليس بالأمر النادر. فاحتمال نشوء ورم لمفي أوليّ في الدماغ يرتفع مع التقدم في العمر. وثمة احتمال أيضا لإصابة محجريّ العينين والمقلتين, الخصيتين, القلب والتأمور (شغاف القلب - pericardium), الغدة الدرقية والغدة الكظرية, البنكرياس, الثديين, جهاز البول, الرئتين وغلافيهما, الجلد, جيوب الوجه والأنف, جهاز الهضم, وورم لمفي أوليّ في العظم.

ثمة، لدى الأطفال، ثلاثة أنواع ميكروسكوبية معروفة هي: خلايا صغيرة غير مشطورة, من نوع بِيرْكِيت (Small non - cleaved), أرومية لمفاوية (Lymphoblastic), وخلايا كشميّة كبيرة (Anaplastic large cell). وهنالك تماثل واضح بين النوع الميكروسكوبي, التصنيف المناعي والظهور السريري. ذلك أن معظم الأورام اللمفية فوق الحجاب الحاجز هي لمفومة أروميّة (lymphoblastic lymphoma), في خلايا T غالبا، واحتمال في خلايا B أيضا, وتمتاز بكتل كبيرة في المَنْصِف (حجاب الصدر، باستثناء الرئتين - Mediastinum), انصباب (خروج السوائل، كالدم وغيره، نتيجة تمزق جدار ما - Effusion) في الرئتين وفي التأمور، في العُقـَد العنقية، سواء المصابة بمتلازمة الوريد الأجوف الأعلى، أو غير المصابة. وفي المقابل، كل الأورام اللمفية تحت الحجاب الحاجز من خلايا B هي ذات مورفولوجيّة (علم التشكّل - Morphology) مماثلة لنوع بيركيت وتصاحبها علامات في البطن، مثل: أوجاع, قيء, انسداد معويّ, يحصل غالبا بسبب انغِلاف الأمعاء (Intussusception), وانتشار سريع في تجويف البطن، مع انسداد المجاري البوليّة. وقد يظهر المرض العدواني لدى الأطفال بصورة ابيضاض الدم (leukemia) مع إصابة نِقـْي العظم (Bonemarrow) و / أو أعراض عصبية عقب إصابة في الجهاز العصبيّ المركزي.

تتميز لِمْفُومةُ هودجكيِن (Hodgkin's lymphoma) بتضخم العُقـَد اللمفيّة المحيطية، سوية مع علامات مجموعيّة (systemic) أو بدونها, وأحيانا بصورة كامنه بالمِنْصَف الأمامي (Mediastinum) أو في أعضاء لِمفانيّة (أعضاء فيها خلايا لمفاوية - Lymphoid) في البطن. الخلية المرضيّة المعبرة تم تعريفها كخلية نسيلة (clone) من نوع B. خطورة المرض واحتمالات الشفاء منه تتعلق بدرجة تفشي المرض, أي إذا كان المرض موضعيا أم متفشيا.

تشخيص ورم لمفي-لمفومة

يتطلب تشخيص الورم اللمفي، إضافة إلى فحص المريض, إجراء وخز إبْرِيّ واختزاع (biopsy) لنِقـْي العظم, إضافة إلى تشكيلة متنوعة من الفحوصات، بدءا بوسائل التصوير المتطورة (تصوير الصدر, تصوير مقطعي محوسب CT مع عامل تباينيّ (Contrast agent), تصوير مقطعي بالرنين المغناطيسي MRI, تصوير بواسطة مشعرات مشعة (radioactive signs), ومؤخرا فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (Positron emission tomography - PET), وانتهاء بمهارة استئصال الأورام عن طريق جراحة أو أخذ عينة موجَّه بالتصوير للاختزاعات الضرورية. وهنالك، بالطبع، أهمية قصوى لكون الطاقم الطبي والتمريضي على درجة عالية من الكفاءة والمهارة.

علاج ورم لمفي-لمفومة

تتم معالجة غالبية المرضى بواسطة توليفة دوائية, طبقا لبروتوكولات أُعِدّت وبنيت على أساس مبادئ مركبة, من جانب مجموعات متعددة الجنسيات من مراكز كبيرة متخصصة بالأورام. بعضهم تتم معالجته بالإشعاعات, رغم إن التوجه السائد يميل إلى تقليص استخدام هذه الطريقة حتى الحد الأدنى الممكن. بعض هذه البروتوكولات تتضمن إمكانية زرع خلايا رئيسية, رغم إن استخدام هذه الطريقة يقتصر على حالات خاصة. وقد أضيفت مؤخرا أدوية جديدة, هي نتيجة لفهم الآليات المعوقة أو المثبطة لمنتجات الجينات المشاركة في تنبيغ (Transduction) الورم الخبيث.

Clean Description

ملخص طبي: الورم اللمفي (اللمفومة) هو نوع من سرطانات الجهاز المناعي ينشأ في الخلايا اللمفاوية، وينقسم بشكل أساسي إلى لمفومة هودجكين ولمفومة لاهودجكينية. تتفاوت أعراضه بين الأطفال والبالغين، ويتطلب تشخيصه تقنيات تصوير دقيقة وخزعات نسيجية لتحديد خطة العلاج المناسبة التي تتنوع بين العلاج الكيميائي، الإشعاعي، والبيولوجي.

يُقصد بمصطلح "ورم لمفي" نشوء ورم خبيث (سرطاني) في الخلايا اللِمفية (اللمفاوية). ويُصنف طبياً إلى مجموعتين رئيسيتين:

الانتشار والوبائيات

تشير المشاهدات الوبائية (Epidemiological observation) حول العالم إلى زيادة واضحة في معدل انتشار الأورام اللمفية بنسبة 4.8% سنوياً. ورغم طرح فرضيات مختلفة لتفسير هذه الزيادة، إلا أنه لم تثبت حتى الآن علاقة مباشرة وجلية بين ارتفاع نسب الإصابة وأي عامل محدد.

الآلية الجزيئية وأسباب النشوء المرضي

تحقق في السنوات الأخيرة تقدم كبير في فهم الآليات التي تحوّل الخلايا اللمفاوية البائيّة (B - lymphocytes) أو التائيّة (T - lymphocytes) السليمة إلى خلايا خبيثة، ولا سيما في اللمفومة اللاهودجكينية. وقد ساهم الأبحاث الجزيئية على خلايا وحيدة فريدة (مثل خلايا ريد - شترنبرغ) في توضيح العديد من الجوانب المجهولة للورم اللمفي.

بالمقارنة مع معظم أنواع السرطان الأخرى، تُعد عملية إمراض (Pathogenesis) الورم اللمفي عملية متعددة المراحل، تتضمن تراكم أضرار جينية تؤثر على:

  1. طلائع الجينات الورميّة (Proto-oncogene): ويتم تفعيلها عن طريق التأشيب (إعادة التركيب) الكروموسومي (Chromosomal Translocation).
  2. الجينات الكابحة للسرطان: وتثبط نتيجة حدوث طفرات في المادة الوراثية (الجينات).

وقد أُكِّدت هذه النتائج بشكل قاطع عبر تجارب أُجريت على فئران متبدّلة جينياً (Transgenic mice) طوّرت أوراماً لمفية بعد إدخال جينات معيبة إليها.

العلاقة بين الفيروسات والورم اللمفي

أظهرت الأبحاث المتعلقة بالفيروسات المُسرطنة (Virus-oncogenic) وجود علاقة وثيقة بين بعض الفيروسات، مثل: (EBV، HHV-8، و HTLV-1)، وبين التحول السرطاني (Transduction).

فعلى سبيل المثال، يتواجد الجينوم الخاضع لفيروس EBV في نحو 95% من حالات لِمْفُومةُ بِيرْكِيت (Burkitt's Lymphoma)، كما تُكتشف أعداد كبيرة من نسخ هذا الفيروس لدى مصابي المُتَلاَزِمَةِ التَّكاثُرِيَّةِ اللِّمْفِيَّةِ ما بعد الزرع (Posttransplant lymphoproliferative disorder).

تصنيف الورم اللمفي

يتم تصنيف الورم اللمفي بناءً على عدة مؤشرات شاملة: النوع المناعي، شكل الخلايا، العلامات الجينية والجزيئية، والظهور السريري. ويكتسب التصنيف أهمية قصوى في تحديد توقعات سير المرض (Prognosis) وتخطيط العلاج المخصص لكل مريض بشكل فردي.

الأعراض والظهور السريري لدى البالغين

يختلف الظهور السريري ونوع الورم اللمفي بشكل بارز بين الأطفال والبالغين:

تنتشر لدى البالغين الأورام اللمفية ذات الخلايا الكبيرة والأورام اللمفية الجُرَيبيّه (Follicular)؛ وأقليتها ذات تصنيف نسيجي منخفض (Low grade) تتطور ببطء، بينما تُصنف أغلبيتها بأنها هائجة وعدوانية (Aggressive).

تتنوع الأعراض السريرية وتتمثل في:

  • تضخم العُقد اللمفية: تكون غير مؤلمة وغير حساسة، وغالباً لا ترافقها في البداية أعراض جهازية عامة مثل ارتفاع درجة الحرارة، انخفاض الوزن، وفقدان الشهية.
  • أعراض تكاثر الخلايا في العقد والأعضاء المجاورة: صعوبات في التنفس، وذمة (Edema) في الوجه، آلام ومضاعفات في البطن (إسهال أو إمساك)، تغيرات في لون الجلد ونسيجه، الشحوب، ونزيف الأغشية المخاطية أو الجهاز الهضمي، بالإضافة إلى تعرض المريض لالتهابات وعدوى استثنائية وخطيرة.
  • إصابة الأعضاء خارج العقد اللمفية (Extranodal): يزداد احتمال نشوء ورم لمفي أولي في الدماغ مع التقدم في العمر. كما يمكن أن يصيب: محجري العينين والمقلتين، الخصيتين، القلب والتأمور (شغاف القلب)، الغدة الدرقية والكظرية، البنكرياس، الثديين، الجهاز البولي، الرئتين وغلافيهما، الجلد، الجيوب الأنفية، الجهاز الهضمي، والعظام.

الأعراض والظهور السريري لدى الأطفال

توجد لدى الأطفال ثلاثة أنواع ميكروسكوبية رئيسية: خلايا صغيرة غير مشطورة من نوع بيركيت، أرومية لمفاوية (Lymphoblastic)، وخلايا كشميّة كبيرة (Anaplastic large cell). وتتوزع الإصابات كالتالي:

  • الأورام فوق الحجاب الحاجز: تكون غالباً لمفومة أرومية في خلايا T (وأحياناً B)، وتمتاز بوجود كتل كبيرة في المَنْصِف (Mediastinum)، وانصباب سوائل في الرئتين والتأمور، وتضخم العقد العنقية.
  • الأورام تحت الحجاب الحاجز: تنشأ من خلايا B وتكون مماثلة لنوع بيركيت، وتترافق مع أعراض بطنية مثل: الآلام، القيء، الانسداد المعوي (الناتج غالباً عن انغلاف الأمعاء)، والانتشار السريع في البطن مع انسداد المجاري البولية.
  • الأشكال العدوانية: قد يظهر المرض لدى الأطفال على شكل ابيضاض الدم (Leukemia) مع إصابة نقي العظم و/أو ظهور أعراض عصبية نتيجة تأثر الجهاز العصبي المركزي.

خصائص لمفومة هودجكين (Hodgkin's Lymphoma)

تتميز لِمْفُومةُ هودجكيِن بتضخم العُقـَد اللمفيّة المحيطية، المصحوب بأعراض جهازية أو بدونها. وتظهر أحياناً بشكل كامن في المنصف الأمامي أو الأعضاء اللمفاوية بالبطن. الخلية المرضية المميزة لها هي خلية نسيلية من نوع B، وتعتمد خطورة المرض وفرص الشفاء منه على درجة تفشيه وما إذا كان موضعياً أو منتشراً.

تشخيص الورم اللمفي (اللمفومة)

يتطلب التشخيص الدقيق للورم اللمفي إجراء الفحص السريري الشامل للمريض، بالإضافة إلى مجموعة متكاملة من الفحوصات الطبية:

  • الفحوصات النسيجية: إجراء خزعة (Biopsy) ونزع عينة من نِقـْي العظم بواسطة الوخز الإبري.
  • وسائل التصوير الطبية المتطورة:
  • الخزعات الجراحية: استئصال الأورام جراحياً أو أخذ عينات موجهة بالتصوير الطبي لضمان التشخيص الدقيق.

وتجدر الإشارة إلى الأهمية القصوى لتوفر طاقم طبي وتمريضي ذو كفاءة وخبرة عالية لإتمام هذه الإجراءات بنجاح.

علاج الورم اللمفي (اللمفومة)

يعتمد علاج غالبية المرضى على خطط علاجية متعددة الوسائل وفق بروتوكولات معتمدة عالمياً من مراكز متخصصة في الأورام:

  • العلاج الدوائي (الكيميائي): استخدام توليفات دوائية مصممة بناءً على بروتوكولات علاجية مركبة.
  • العلاج الإشعاعي: يُستخدم لبعض الحالات، مع وجود توجه طبي حديث لتقليل الاعتماد عليه إلى الحد الأدنى الممكن.
  • زراعة الخلايا الجذعية: تتضمن بعض البروتوكولات إمكانية زراعة الخلايا الرئيسية (الجذعية)، ويقتصر تطبيقها على حالات خاصة ومحددة.
  • العلاجات المستهدفة الحديثة: أُضيفت مؤخراً أدوية بيولوجية حديثة تعمل على تثبيط نواتج الجينات المشاركة في التحول السرطاني الخلايا.